患者，男性，79岁，主因被人发现意识不清1天于年7月8日18:50入院。患者平时独居，年7月6日白天曾与家人见面，当时无异常表现。晚上邻居听见患者房间有人摔倒的声音。夜间未敢叫门，次日早上报警，呼叫及急救中心。12:30由急救车送入XX医院。入院时患者高热（40℃），小便失禁。测血压95/52mmHg，脉搏次/分钟，呼之有反应，但不能回答问题，口鼻有呕吐物痕迹。胸部皮肤可见瘀斑，双肺可闻及痰鸣音。诊断：肺炎，脓*性休克，多脏器功能衰竭，脑血管病不除外。予抗炎、补液治疗后患者病情进行性加重，仍高热（39.5℃），呼吸浅慢，血氧下降，无尿，予多巴胺维持升压及气管插管后转我院。
诊断考虑重度中暑，合并多器官功能障碍：横纹肌溶解，急性心肌损害，急性肝损害，急性肾功能衰竭，吸入性肺炎，消化道出血，代谢性酸中*等。因患者无尿，多器官功能障碍，肾功能急剧恶化，立即给予床旁血滤治疗（CRRT）。同时补充血浆+白蛋白，并配合强效抗生素抗感染、去甲肾上腺素升压、小剂量糖皮质激素及保护胃黏膜治疗等。第3天上午患者体温正常，血压稳定（停用升压药物后），呼之有反应，中午意识清晰，可进行肢体交流。24小时后复查CREμmol/L，体温35.6℃。之后收入急诊监护病房，继续持续床旁CRRT，尿量逐渐增加，但自7月14日后体温再次升高，肺部感染严重，造成脱机困难，8月20日家属放弃治疗，自动出院。
患者为老年人，独自居住在室温高、通风差的环境，发病前无剧烈运动，应属非劳力型中暑。因发病时身边无人，导致救治时间延误，出现多器官功能障碍，尤其是合并吸入性肺炎，是造成其后期治疗困难的主要原因。
患者重症中暑并发MODS，其发生、发展具有以下特点：⑴中暑发病时间与发生MODS间隔的时间短，有时中暑后数小时即可发生MODS，但早期症状隐匿；⑵必须达到热痉挛、热衰竭、热射病才能并发MODS；⑶中暑并发MODS的首发器官无一定规律，非劳力型（生活性）的中暑以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的MODS较为常见，而劳力型（生产性）的中暑如剧烈运动的年轻人往往以DIC、急性肾衰竭、肝功能障碍的顺序出现；⑷与其他病因引起的MODS一样，中暑并发的MODS导致的器官功能衰竭是可逆的，在病因及病情得到控制后，器官功能大多可以恢复。
重度中暑合并MODS的治疗采用“四早一支持”的原则：
⑴早期快速降温：降温的速度决定患者的预后。通常要求1小时内使直肠温度降至38.5℃以下。可采用物理与药物降温、体外与体内降温相结合的降温方式。需要指出的，中暑高热属非调节性体温，系病人体温调节中枢失控所致，不能通过出汗来散发体温，而临床上常用的退烧药恰是通过让病人出汗来散发体温，无疑对中暑病人是不适用的。
⑵早期快速扩容：重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性和必要性。临床上易把重症中暑患者出现的有效循环血量、心率增快误认为心功能不全，不敢早期快速补液而延误抢救时机，在临床工作中应仔细鉴别。
⑶早期抗凝：尽早预防性应用抗凝剂，可有效避免和减轻DIC，减少重症中暑病死率。在应用抗凝剂的同时可根据凝血指标补充新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板等物质。
⑷早期改善微循环：重症中暑时，患者体温常达40℃以上，但四肢末端冰凉，甚至有花斑，说明存在微循环障碍，必须尽早解除微血管痉挛。这一点与脓*性休克类似。药物可选用长托宁、凯时等。
⑸积极支持器官功能。
重症中暑并发MODS的病死率很高，尽早诊断和早期给予降温及器官功能支持治疗能将器官损伤降至最低，改善患者预后，减少后遗症。
老年患者突发高热、意识障碍，并伴有多器官功能障碍时，要想到中暑可能。重症中暑合并MODS的治疗强调“四早一支持”的原则，在祛除病因的同时积极给予器官功能支持，以将器官损伤降至最低，降低病死率。
病例来源：医院急诊科
作者：周倩云朱继红
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